2月27日，已經(jīng)出院19天的徐州居民王先生核酸檢測呈陽性，被再次收入定點醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀察。
王先生在2月9日出院，經(jīng)過14天隔離點觀察后回家�；丶液笕�，王先生在新聞上看到部分康復(fù)者復(fù)檢呈陽性，主動要求再次進行核酸檢測，結(jié)果顯示呈陽性。據(jù)王先生家屬介紹，他出院前檢查了咽拭子和糞便，肺部CT顯示炎癥吸收，“很長時間不發(fā)燒咳嗽”。
王先生回家當天，社區(qū)鄰居為他舉行了歡迎回家的儀式。如今，8名密切接觸者也轉(zhuǎn)移至集中隔離點觀察，王先生居住的單元樓65人進行居家隔離。
2月以來，成都、武漢和廣東各地也出現(xiàn)了出院患者復(fù)檢呈陽性的病例。其中，廣東省14％出院患者存在復(fù)檢陽性現(xiàn)象。
在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制2月28日召開的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅介紹了各地出院患者復(fù)診中核酸陽性的情況。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，這部分患者沒有再發(fā)生傳染別人的現(xiàn)象，另外有一部分患者再進行核酸檢測時，結(jié)果又轉(zhuǎn)為陰性。
出院不等于徹底痊愈
在國家衛(wèi)健委發(fā)布的第六版新冠肺炎診療方案中，患者出院和接觸隔離需要滿足4個表現(xiàn)，即體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CT顯示急性滲出性病變明顯改善和兩次呼吸道核酸檢測陰性。其中，兩次核酸檢測的采樣時間至少間隔一天。
然而，出院并不等于徹底痊愈。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心主任童德軍對《中國新聞周刊》表示，“出院標準中寫的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，滲出性病變明顯改善，并不等于完全沒癥狀，有患者還有一些輕微的呼吸道癥狀比如咳嗽，滲出性病變可能仍有存在，只是較前有明顯改善也可以出院，大部分病人在出院以后會自行痊愈。”
廣東省人民政府新聞在2月25日舉行發(fā)布會，省疾控中心副主任宋鐵表示，“部分出院患者的肺部炎癥在吸收過程中，不能說是臨床意義的痊愈，這種情況可能間歇性存在排毒現(xiàn)象。”
新冠肺炎診療方案中規(guī)定，患者出院后應(yīng)繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人間，減少與家人近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。另外，出院注意事項中還規(guī)定，患者出院第2周和第4周應(yīng)到醫(yī)院復(fù)診。
據(jù)了解，湖北、廣東、江蘇等地在具體落實中更嚴格，將出院患者集中收入醫(yī)學(xué)隔離點觀察，進行統(tǒng)一的健康監(jiān)測和健康指導(dǎo)，減少出院患者再次傳染的風險。
但是仍出現(xiàn)了出院患者經(jīng)過隔離期后，復(fù)檢結(jié)果陽性的情況。宋鐵強調(diào)，如果患者在出院后出現(xiàn)復(fù)檢陽性，“肯定就是傳染源，在防控方面要按照傳染源來管理。”
對于這部分患者，要重新收回定點醫(yī)院隔離觀察，等到連續(xù)兩次的核酸檢測陰性，才可再出院。
“對于傳染病防控來講，患者只要檢測出來有病毒，就可以成為一個傳染病源，所以盡管他沒有癥狀，也要求要把他隔離起來，這是出于傳染病防控考慮。”負責湘雅二醫(yī)院院內(nèi)感染防控的童德軍向《中國新聞周刊》解釋。“對于復(fù)檢陽性患者，如癥狀無加重，再次住院可能并不需要特殊治療，注意追蹤觀察體內(nèi)新冠抗體的產(chǎn)生情況，靠人體自身免疫即可清除掉病毒。”
對于各地出現(xiàn)的新冠病人出院后復(fù)陽的現(xiàn)象，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，除了要加強對出院患者的管理，還需要進一步加深對新冠病毒的致病機理、疾病的全貌和病程特點的認識。據(jù)了解，鐘南山團隊正在對復(fù)陽現(xiàn)象做進一步研究。
復(fù)陽患者的傳染力
根據(jù)宋鐵介紹，通過實驗室觀察，年輕的、輕癥的患者在兩周后會產(chǎn)生抗體，如果再出現(xiàn)陽性，傳播風險也很低。老年人產(chǎn)生抗體的時間比較長，在不斷排毒過程中，可能會成為傳染源。
清華大學(xué)全球健康與傳染病研究中心、清華大學(xué)艾滋病綜合研究中心主任張林琦對《中國新聞周刊》介紹，當免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝新冠病毒，病毒會被完全排除體外。“它不像慢性感染病毒，比如乙肝病毒，艾滋病毒是一個長期的感染。從現(xiàn)在的了解來看，康復(fù)者如果治愈了，那病毒在一段時間就會就會被清除掉。”
新冠肺炎的患者從感染到發(fā)病再到恢復(fù)，這個過程伴隨著體內(nèi)病毒逐漸增加，再逐漸降低，是一個連續(xù)的過程。這個過程中，存在一個階段是人體感覺已經(jīng)恢復(fù)得不錯，但是本身依然帶毒的狀態(tài)。“但帶毒量是多少，一共帶毒多長時間，還缺乏科學(xué)的結(jié)論。”
在這個階段，有可能因為采樣技術(shù)，檢測試劑準確性等原因?qū)е潞怂峤Y(jié)果為假陰性，讓帶有病毒的患者出院。
張林琦教授認為，我們對于出院患者復(fù)陽現(xiàn)象不必過多擔憂，現(xiàn)有的出院標準和出院隔離措施已經(jīng)減少了假陰患者傳染他人的風險。
另外，一個人被傳染病毒的條件，取決于病原體的載量，以及病毒的傳染力、毒力。當一個人接觸很少量的病毒，人體可能直接把它清除而不發(fā)病，比如很多確診患者的密切接觸者并沒發(fā)病。
假陰性的多重因素
目前，新冠肺炎患者的確診和出院的決策，在一定程度上依賴于核酸檢測的結(jié)果。提高檢測結(jié)果的準確性，能夠有效避免假陰性病例。
但是由于核酸試劑的準確性，采樣技術(shù)和樣本獲得限制等原因，限制了核酸檢測的準確性。
根據(jù)童德軍主任的介紹，新冠病毒引發(fā)的感染主要發(fā)生在下呼吸道，留取下呼吸道分泌物可以加大這個陽性的檢測率。因此，呼吸道越深部收集到的標本，陽性檢出率越高。目前采樣的幾種標本的陽性檢出率從高到低排列為，肺泡灌洗液＞痰液＞咽拭子＞糞便。
肺泡灌洗液通常是重癥患者做肺泡沖洗治療過程中，收集到的沖洗液。痰液和平時咳出口腔分泌的痰不同，它是指清晨漱口以后咳出呼吸道深部的痰。由于輕癥患者發(fā)病癥狀為干咳，無法得到肺泡灌洗液或痰液，很多患者只能用上呼吸道的標本，即咽拭子來做檢測。
需要注意的是，咽拭子取樣的時機、取樣的具體位置和咽拭子涂擦情況，都會影響到核酸檢測的準確率。“比如對于密切接觸者來說，如他被感染，在其癥狀出現(xiàn)前兩天開始可能有病毒排出，隨著癥狀加重，排毒量逐步加大，陽性檢出率也就越高。”童德軍主任介紹。
另外，標本不能及時送檢，或者運輸過程中沒有做好保存，會出現(xiàn)降解情況，這也是導(dǎo)致假陰性的因素。為了提高核酸檢測的及時性和準確性，核酸樣本檢測已經(jīng)從早期必須由疾控中心檢測來確定陽性，改為經(jīng)授權(quán)的定點醫(yī)療檢測機構(gòu)可以獨立出具陽性報告。
值得關(guān)注的是，血清抗體檢測作為核酸檢測的補充，將輔助醫(yī)生判斷患者的感染情況。如果血清抗體檢測顯示為IgM抗體，說明患者處于感染的早期；IgG抗體在人體中產(chǎn)生較晚，持續(xù)時間較長，IgG抗體明顯升高提示近期有感染。
據(jù)了解，目前國內(nèi)已經(jīng)有多個廠商生產(chǎn)了血清抗體檢測的試劑盒。湘雅二醫(yī)院已經(jīng)使用血清抗體檢測作為多次核酸檢測結(jié)果存疑的病例補充診斷依據(jù)。
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